くある質問

Q 業務災害による傷病を健康保険で診療した場合

質問者
社会保険労務士 北原 正

A 業務災害による傷病の場合、健康保険は業務外の事由による傷病について適用されますので、労災保険による必要な給付が行われることになります。

 この場合、業務上の事由による傷病のなので健康保険は適用されず、当然のことながら、社会保険事務所から返還請求が来ることになります。


誤って健康保険において治療の支払いをすませ、社会保険事務所から返還請求が来た。

この場合、以下の対応が必要になります。


 返還請求書または診療機関から社会保険事務所に提出されている「診療費請求内訳書(写)」等の額を証明できる書類を「療養補償給付たる療養の費用請求書」(様式第7号)に添付して所轄労働基準監督署に提出しなければなりません。

 法人の代表者・業務執行者(代表者等)は、労働基準法の労働者ではないため、労災保険にもとづく保険給付は受けられません。

 そこで平成15年7月から、被保険者が5人未満の小規模な適用事業所の代表者等で、一般の従業員と著しく異ならない労務に従事している場合、業務に起因して生じた傷病については健康保険の給付の対象とされています(ただし、傷病手当金は支給されません)。

 なお、労災保険の特別加入者や労働者の地位を合わせもつなど、労災保険による給付が受けられるときは、健康保険の給付は行われません。

 

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